Recortes estructurales asimétricos en sanidad: el precedente de EE.UU.

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Dos precedentes clave de los recortes en sanidad de 2012 en España son las reformas de 1987 en California y, sobre todo, los recortes de 1996 en todo EE.UU. mediante la Ley PRWORA (Personal Responsibility and Work Opportunity Reconciliation Act). En California (donde reside un 25% del total de los inmigrantes de EE.UU.) se suprimen los derechos de los no documentados, lo que acaba en los tribunales y se revierte en parte una década más tarde. Entre 1987 y 1996, algunos Estados copian la normativa californiana. En 1996, el Gobierno federal propone eliminar los derechos sociales en sanidad y bienestar de todos los inmigrantes que entren en EE.UU. después de 1996.

La versión inicial de la PRWORA excluye a todos los inmigrantes; la que se acaba aprobando retarda cinco años el acceso de los inmigrantes legales y excluye a los indocumentados. El cambio de planes (hacia la aplicación más restrictiva y la aprobación de medidas expansivas compensatorias) que caracteriza a esta reforma se convierte en tendencia aun antes de aprobarse, como ocurrirá diez años más tarde en Reino Unido y como parece estar sucediendo en España tras los recortes de 2012. La principal medida compensatoria es el Seguro Sanitario SCHIP (o CHIP), que amplía en 1996 la cobertura a niños de ingresos bajos (antes sólo accedían los más pobres, a través de Medicaid). La ley federal encomienda su implantación y financiación a los Estados, lo que, dada la Constitución y los conflictos a los que la PRWORA da lugar, no garantiza su implantación universal. La Ley de control presupuestario de 1997 restringe aún más la aplicación de la PRWORA. En 1997-2000, una docena de Estados (entre otros, California, Nueva York, Nueva Jersey, Illinois y Florida, que concentran la mayoría de los inmigrantes) revierten la reforma. El Gobierno federal responde prohibiendo a los Estados que atiendan a los inmigrantes (incluso con sus propios recursos fiscales), a menos que hayan aprobado leyes de cobertura posteriores a 1996. En 1999, una sentencia jurisdiccional declara ilegal la facturación de gastos de Medicaid y SCHIP (que venía aplicándose a los inmigrantes llegados al país tras 1996) y aclara que la utilización de servicios por los inmigrantes legales no puede conllevar en ningún caso pérdida del empleo, como estaba ocurriendo, dada la confusión generada por la PRWORA y la legislación estatal de desarrollo. Además, sólo unos pocos Estados implantan la cobertura universal en niños prescrita en el SCHIP, lo que genera nuevas desigualdades territoriales en derechos.

Una segunda medida compensatoria posterior a los recortes es permitir el acceso a Medicaid y TANF (el programa de ayudas alimentarias para familias pobres), con un período de retardo de cinco años tras la llegada al país. En sanidad, el acceso gratuito incluye sólo Emergency Medicaid –que cubre partos y urgencias vitales, que por la Convención de Derechos de la ONU no pueden negarse a nadie–. En 2004, la atención a embarazo y parto representa un 82% del gasto y un 91% de las hospitalizaciones, aunque el peso de mayores y discapacitados aumenta rápidamente. Los cuidados urgentes pueden facturarse a los enfermos si el personal clínico define la condición como no urgente o asociada a enfermedad previa, lo que acaba en quiebra financiera de muchos de los que acceden a urgencias por un problema grave pero no mortal. La reforma y su desigual implantación en los Estados amplía aún más la brecha estructural entre inmigrantes y ciudadanos y divide al colectivo inmigrante por fecha de llegada al país. En 2008, el Presidente Obama universaliza la sanidad para los empleados y amplía el presupuesto y el acceso a Medicaid, lo que en la práctica anula, quince años más tarde, la PRWORA y sus indeseables efectos.

Son numerosas las investigaciones que estudian la salud y el acceso a la sanidad de los colectivos excluidos antes y después de las reformas, comparando Estados con distintos grados de cobertura, o bien –los menos– EE.UU. con Canadá. En el apartado 7 se compara EE.UU. con Reino Unido y la UE y en el 8 con España. De cara a su comparación con los países europeos, es importante hacer tres apreciaciones. En EE.UU., los recortes: 1) se aprueban tras las crisis de los años ochenta y noventa (menos profundas que la actual) y se revierten en 2008; 2) sólo se implantan en algunos Estados; y 3) se acompañan de medidas simultáneas que amplían la cobertura de grupos y áreas vulnerables (niños, embarazadas, Estados con mayores tasas de inmigrantes). Estos sesgos –que, en todo caso, irían en la dirección de infraestimar el impacto de la PRWORA–, junto con la falta de datos sobre la fecha de llegada al país en las encuestas, hacen difícil estimar el impacto de los recortes. Los analistas coinciden en que si pudiéramos descontar los efectos positivos de la ampliación de la cobertura a los niños vía SCHIP, el impacto negativo de los recortes sería mayor. A pesar de ello, veremos a continuación que hay un claro deterioro en el acceso y la calidad de la sanidad pública para inmigrantes (documentados o no), con externalidades negativas para ciudadanos de EE.UU. Además, el rápido aumento de la inmigración desde 1996 contribuye a la fuerte caída en el aseguramiento total registrada en 1997-2007.

El descenso del aseguramiento tras los recortes es mayor en colectivos vulnerables. En mujeres solteras con bajo nivel educativo nacidas fuera de EE.UU. cae entre 9,9 y 10,7 puntos porcentuales y en sus hijos 13 puntos. Una de las causas para no acudir a Medicaid es el miedo a ser deportadas o a que se les facture la atención. No hay descensos en la población del mismo grupo social y étnico pero nacida en EE.UU. ni en sus hijos. La caída del aseguramiento en residentes legales o refugiados nacidos fuera es entre tres y siete veces mayor que entre los nacidos en EE.UU., y los niños más pobres tienen un 50% extra de riesgo. Entre la población sin recursos, los extranjeros sufren una caída del aseguramiento público más pronunciada. El aumento correlativo del aseguramiento privado de este colectivo modera el impacto en salud de los recortes, pero aumenta su riesgo de pobreza con efectos diferidos potenciales en salud.

El aseguramiento vía SCHIP mejora el acceso, la calidad y la continuidad de la atención en los niños de todas las etnias, pero persisten diferencias de calidad entre éstas. Los hijos de inmigrantes hacen menos visitas (1,5 al año) que los nacidos en EE.UU. (3,5) y van menos a urgencias. Los niños no asegurados todo o parte del año tardan más en acceder a los servicios preventivos. En atención prenatal hay desigualdad entre asegurados y no asegurados y por código postal, y la condición de inmigrante no disminuye la calidad, pero sí la utilización, a pesar del acceso gratuito. El número de visitas de las hispanas cae un 3,6% en los dos años posteriores a los recortes y un 5,3%, 7% y 8,7% en años subsiguientes. La caída es mayor y aumenta más rápido en áreas con alta densidad de inmigrantes recientes (10,6% el tercer año, 13,8% y 17% en años siguientes). Los adultos mejicanos irregulares tienen un 27% menos de visitas y un 35% más de riesgo de no tener médico que los legales, controlando por clase social y salud.

Las necesidades de salud no cubiertas son semejantes en todos los asegurados (nacidos o no en EE.UU.), pero mayor en los no asegurados extranjeros. En Canadá, con sanidad universal, las diferencias entre ciudadanos e inmigrantes son mínimas, semejantes a las que hay en EE.UU. entre asegurados. Entre las personas mayores, la desigualdad entre inmigrantes y ciudadanos es marcada en EE.UU. y mínima en Canadá, controlando por cobertura sanitaria, factores sociales y hábitos de vida.